Schadenanzeige Unfall

Personendaten   Polizzennummer Gesellschaft Kunde Versicherter (Verletzter) Versicherungsnehmer Geb.Datum Versicherter   Name, Geb.Datum Derzeitiger Beruf Staatsbürgerschaft Telefon (8.00 - 16.00) e-Mail Daten über den Vorfall   Datum / Uhrzeit Land / Ort Zeugen keine Zeugen Name, Adresse, Tel.Nr Behördl. Aufnahme keine Behördl. Aufnahme Behörde Schadenshergang (schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls) Unfall bei Beruf / Weg Verkehr Schule Freizeit Haus / Garten Sport Art der erlittenen Verletzung(en) - ärztliche Diagnose   Erste Hilfe von (Arzt, Krankenhaus)   Bei stationärer Behandlung - Krankenhaus und Aufenthaltsdauer   Behandelnder Arzt (Name, Anschrift)   Arbeitsunfähig   nein ja, voraussichtlich von bis Wird der Unfall nach Ansicht des behandelnden Arztes eine bleibende Invalidität zur Folge haben nein ja Gegebenenfalls werden bestimmte Unterlagen (z.b. Bastätigungen über stationären Aufenthalt oder Krankenstand, Arzthonorar...etc.) zusätzlich per Post benötigt; in diesem Fall werden wir uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen. Name* Adresse e-Mail*   Ich habe die Rechtlichen Hinweise und insbesondere die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. * Diese Felder bitte unbedingt ausfüllen!   zurück zur Formular-Auswahl